医疗保障基金，即民众的生命保障，与民众的利益紧密相连。但现阶段，医保基金正遭遇多种诈骗犯罪行为的挑战，这些行为对基金的安全构成了严重威胁。
医疗机构骗取资金手段恶劣
部分医疗机构违反规定，非法侵占医保资金，通过多种非法途径进行诈骗活动。这些机构通常通过代缴住院保证金、免除患者食宿费用、提供接送服务或退还现金等手段诱导患者住院。随后，它们通过夸大病情、虚构治疗项目等手段实施欺诈。在检察机关审理的涉及王某某、康某某等27人的诈骗及协助销毁证据案件中，某职工疗养院及慈善医院的相关责任人指使员工，通过虚构住院等手段，骗取医保资金超过4000万元。
在另一起涉嫌诈骗的案件中，仲某等人担任某医疗机构门诊部负责人。他们采取返利手段，诱使200多名具备“门诊特定疾病”医保报销资格的患者进行虚假就诊。相关医师开具了虚假处方或治疗项目。他们通过伪造医保卡消费记录，骗取医保基金总额超过700万元。此行为对医保基金安全造成了严重威胁。
药贩非法套利链条形成
一些犯罪分子建立了以医疗保险卡和药品为中心的非法利益链，该链条包括从获取医保卡、购买药品、回收药品到销售药品的整个流程。他们可能通过收集他人的医保卡来购买药品，或者诱使参保者开具大量药品后再转手以谋取利益。据检察机关调查，医保支付比例较高的老年群体和从事医疗护理工作的人员，更容易成为这一非法活动链的参与者。
朱某甲等人被控涉嫌诈骗、隐瞒犯罪所得。此案涉及超过十名罪犯，他们诱导当地依赖医保的老年人违规、过量购买药品。罪犯以低价购入药品，再转手卖给外省市的药品经销商。他们通过药店和微信群等非法渠道倒卖，涉案金额高达137万元。这些非法活动不仅扰乱了药品市场秩序，还对医保基金造成了严重损害。
医药人员内外勾结作案
一些案例揭示了医疗行业内部人员与外部势力串通，非法攫取医疗保险资金。这种违法行为持续时间较长，波及人员众多，对社会造成了显著的经济损失。以戚某某、柴某某等人为例，自2019年起至2023年5月，柴某某等职业诈骗者与网络医院医生戚某某、药品企业医药代表孙某、诊所经营者刘某等人相互勾结，共同从事诈骗活动。
他们广泛搜集他人社会保障卡，通过欺诈手段非法攫取医疗保险资金，导致医保资金损失超千万。医药界内部人士与外部不法分子相互勾结，共同实施诈骗，使得骗保行为愈发隐蔽且频繁，这无疑增加了打击的挑战性。
参保人员骗保行为频现
部分参保者涉嫌非法获取医疗保险资金。他们多次谎报工伤、交通事故等非医保支付范围的事件，甚至不惜盗用他人医保信息进行费用报销。曾某与陈某银之子合谋，对陈某银的工伤情况进行了隐瞒，骗取医保资金超过1.2万元。此类隐瞒真相以骗取医保报销的行为，明显违反了医疗保险的相关法律法规。
刘某某在涉嫌诈骗的案件中，担任医院肿瘤科副主任。未经患者邓某某同意，他私自使用其医保卡购买药品。这一举动导致骗取医保报销款超过三万元。此行为不仅损害了医保制度的公平性，同时也提升了医保基金的风险。
骗保行为危害严重
此类医保基金欺诈活动带来了严重负面影响。首先，医保资金大量被非法转移，对医保体系的稳定运行构成威胁，加重了基金负担，使得真正需要医疗援助的患者可能无法获得充分保障。其次，这些欺诈行为扰乱了医疗行业的正常秩序，降低了公众对医保体系和医疗机构的信任。
患者长期累积的负面情绪会逐步加剧，这将对医疗保障体系的稳定性构成威胁。在社会层面，此类欺诈行为违反了社会道德标准，对诚信体系产生了冲击。鉴于此，确保医保基金安全已成为当前迫切需要解决的议题。
综合施策深化治理
为遏制医疗保险欺诈行为并保障资金安全，必须实施全方位策略并强化管理措施。医保管理机构必须增强监管效能，对医疗机构、药店等关键环节实施更频繁和深入的检查。此外，还需构建一套持久的监督体系。同时，采纳先进技术，如大数据分析等，以便迅速识别异常的医保报销活动。
司法部门应增强对医疗保险诈骗行为的打击力度，完善相关法律法规，形成强有力的法律震慑，防止违法者轻易违法。同时，应强化公众教育，提升公众对医保诈骗风险的辨识能力，增强自我防护意识，并积极倡导公众踊跃举报诈骗行为。关于如何有效应对医保诈骗犯罪，各界意见不一。
