创新模式引领康复新趋势
陈晓燕，浦锦社区卫生服务中心的全科副主任医师，积极推动“上转下转一件事”的实施，成功实现了医院手术、社区康复和家庭养护的无缝对接。她将个人家庭医生工作室设立在仁济医院南院区附近，以便居民便捷地进行转诊。由于许多老人需要频繁复诊，这种布局使得居民的基础检查可以在社区内完成，同时，对于复杂病情，能够迅速向上级医院转诊。
该模式显著提升了居民就医便利性，例如，脑卒中患者可先在大医院接受治疗，随后在社区进行康复；肿瘤患者从仁济医院出院后，可在社区享受到安宁疗护服务，居家安宁；这一举措有效解决了居民就医的难题。
精准关爱脑卒中患者
陈晓燕的工作室为脑卒中患者提供及时和高效的治疗及康复服务。患者一旦出现症状，可迅速转至大型医院接受专业治疗。这些医院配备先进的医疗设施和专业的医疗团队，为患者治疗提供了强有力的支持。
治疗结束后，患者将被转至社区医院继续康复治疗。在该医院，患者将接受针对个人情况的康复计划。医护人员将提供细致的指导，帮助患者逐步恢复语言及肢体功能，以便他们能够重返日常生活。
肿瘤患者的贴心港湾
仁济医院对肿瘤患者完成治疗程序后，患者会被转至社区继续接受陈晓燕团队的居家安宁疗护服务。该团队中的医护人员凭借其专业素养和耐心，对患者实施全方位的身心照护。护士们会定期到患者家中进行身体检查，密切监测患者的各项生理指标。
医生持续对患者治疗方案进行适时调整，以减轻其痛苦。此外，医生还从心理层面激励患者保持积极向上的态度，确保患者在生命终末期仍能体验到关怀与尊严。
特殊人群的健康守护
徐老伯乘坐轮椅，在“代配药”服务中邂逅了陈晓燕。陈晓燕亲自上门，为徐老伯详细解读体检报告。报告显示，徐老伯的血尿酸水平高达580mmol/L。此前，徐老伯误将此症状当作普通关节炎，并未接受过系统治疗。陈晓燕迅速为他开通绿色通道，并将其转至仁济医院接受住院治疗。
徐老伯病情稳定，出院后24小时内，在社区医院设立家庭病床。对其慢性病实施跟踪管理，并定期检测相关指标。根据病情变化，调整用药方案，以确保其健康得到保障。
手术康复的全程关怀
王阿姨，年届七旬，在免费体检中发现了胆囊结石。随后，她被转介至仁济医院接受手术治疗。手术完成后，王阿姨被安置回社区。陈晓燕医生为她在家中设置了病床。术后两周内，陈医生每周三次上门为王阿姨更换药物，并密切跟踪伤口恢复状况。
王阿姨的慢性病，如高血压和高血脂，得到了持续关注。血压和血脂的定期检测被严格执行。同时，王阿姨在用药和饮食方面得到了专业指导，这为她的康复旅程提供了更加稳定的保障。
疼痛难题的高效解决
徐老伯因晚期肿瘤疼痛向陈晓燕寻求帮助。陈晓燕利用市级分级诊疗平台，为徐老伯预约了仁济医院疼痛科。随后，多学科联合会诊得以迅速开展。治疗转诊过程仅用了24小时便顺利完成。
规范化镇痛治疗实施后，徐老伯被转至社区。陈晓燕团队为其提供居家安宁疗护，包括药物治疗和心理支持，以缓解其疼痛。陈晓燕家庭医生工作室每年服务人次超过一万。闵行区通过家庭医生签约制度，建立了“上转下转一体化”的服务模式，确保居民能够获得高品质的医疗保障。众人对于这种“上下流动”的医疗体系，未来在哪些领域有望得到进一步优化，持有何种看法？
