在当今社会，保险理应构筑起抵御疾病风险的坚实防线。然而，90后的张小姐在身患疾病后，不幸遭遇了保险公司拒绝赔付的困境，这一事件迅速引发了社会各界的广泛关注。
公司为员工买险
2021年10月15日，张小姐加入了一家外资企业。在此之前，自结节首次被发现至2021年9月，她遵医嘱进行了多次复查。检查结果显示，结节未出现增大。入职后，她依公司规定再次复查，结果依旧正常。在2021年至2023年期间，该外资公司为员工提供了团体重大疾病保险，张小姐亦成为受益者之一。此举彰显了公司对员工健康保障的重视，亦为常见福利措施之一。然而，谁也没有料到，在此期间会爆发理赔争议。
患病与拒赔情况
2022年11月24日，张小姐经检查发现右肺上叶有亚实性结节，存在肿瘤病变的疑虑。到了2023年2月28日，确诊为右肺上叶恶性肿瘤，并已进行手术治疗。但在术后向保险公司申请理赔时，其请求遭到拒绝。保险公司以投保前已存在结节为由，依据既往症免赔条款，拒绝赔偿。张小姐坚称自己投保前并无既往病史，并认为磨玻璃结节非疾病，且保险事故已经发生，因此保险公司应承担赔付责任。
争议焦点问题
庭审期间，双方就核心争议进行了深入辩论。起初，他们就既往症免赔条款是否构成格式条款及其有效性进行了讨论；接着，他们针对磨玻璃结节是否应被认定为既往症展开了探讨。保险公司提出，投保前出现的结节符合免赔条款的规定。张小姐一方则坚定地认为，在保险期间内如患癌并接受手术，理应获得相应的赔偿。这两个争议焦点直接关系到对保险合同条款的解读和医学定义的判定，从而对理赔的合理性产生重大影响。
如实告知义务
在保险行业，如实告知显得尤为关键。童蕾指出，如实告知应以保险公司的问题为依据，风险评估所涉及的所有信息均需详细告知。若投保人未能履行如实告知的义务，需全面考量投保人的过失及保险人合同解除权等因素，进而判断是否应拒绝赔偿。此做法突显了保险业务的核心原则，而告知义务更是保障保险公平公正的重要环节。
既往症条款规定
在签订保险合同的过程中，保险公司需在合同中纳入关于既往病史的标准化条款。对于这些条款，保险公司负有提示和详细说明的义务。此外，保险公司还需对“疾病”一词进行界定，并证实投保人在投保前是否已存在疾病状况。在当前的案例中，这些规定显得尤为关键。若保险公司未能妥善处理，可能会导致理赔争议，从而可能侵害被保险人的合法权益。
结节与肺癌关联
沈盛萍医师，上海市胸科医院肿瘤科的主治医师，明确指出肺部结节与肺癌并不相同。这一见解在医学界具有极其重要的意义。保险公司将结节视为既往症中的疾病，这一做法缺乏科学依据。因此，法院判定保险公司需承担赔付责任，这一判决从医学角度进行了清晰的界定。这一解释有助于公众更深入地理解两者的区别，并为类似保险理赔案件提供了参考案例。
目前，在众多保险理赔案例中，这样的结果可能仅仅是初步的进展。针对保险公司未来的业务操作，您有何具体建议来降低此类理赔纠纷的发生？欢迎广大读者在评论区留言、点赞或分享这篇文章。
